市医疗保障局关于对市政协十三届三次会议第20190374号提案的答复

  • 2019年08月26日
  • 来源: 市医疗保障局
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  医?;鹗抢习傩盏木让?,我市医?;鸺喙懿棵爬粗厥右奖;鸺喙芄ぷ?,不断完善监管机制,采取各种措施打击欺诈骗保行为,维护医?;鹪诵邪踩?。特别是2018年下半年以来,根据国家、省医疗保障局的统一部署,我市组织开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,发现并处理了一批违规定点医药机构,对医保违规违法行为作出了有效震慑。2019年3月,我市新成立了医疗保障局,迅速按照国家和省要求,在全市范围内启动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作,目前已经取得了初步成效,有关工作正在持续深入推进。

  一、关于“建立完善监督举报制度,举报属实给予重奖”的建议 

  社会监督举报是发现医保违规违法行为的重要手段,市医保部门高度重视举报工作。在打击欺诈骗保专项治理工作启动之初,就在市人社局的支持下,利用市人社局12333的投诉举报平台受理群众举报。国家医疗保障局、财政部联合印发了《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(医保发〔2018〕22号),目前湖北省医保局和省财政厅正在制定配套实施政策文件。目前我市医保部门正按要求积极落实,进一步明确实施奖励的具体标准,申领、审批、发放流程等有关内容,确保群众易理解、易操作、易兑现。 

  二、关于对违规机构个人列入失信名单,终生不得再进行医疗行业的注册、准入等处罚的建议 

  根据国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)文件精神,今年将在全国开展基金监管诚信体系建设试点,目前湖北省已被确定为试点省份,将重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评分和运用等内容。尽管我市未成为试点城市,但市医保局也结合实际经验,为完善医保诚信体系指标积极进言献策。目前正在探索建立医?!昂诿ァ敝贫?。探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法?;贫搅票U狭煊蚱壅┢P形扇牍倚庞霉芾硖逑?,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。 

  我市将按照国家、省相关部门要求,积极推动开展此项工作。 

  三、关于“建立医保信息共享平台,重点监控一年内多次住院的参保人”的建议 

  目前,我市已经建立了医保结算信息系统、医保审计稽核、智能审核系统,通过信息化手段对申报医保结算的费用进行系统审核。近年来,我市医保部门通过开展病案专项审核、举报投诉稽查、进销存核查等方式加强医?;鸺喙?。2019年以来,通过智能审核系统对各医药机构上传数据进行筛查,对发现违规问题及时依据协议管理进行扣减。在病案审核、现场稽查工作中,已经将同一参保人在一个年度内多次反复住院作为检查指标,列入重点监控和违规处理对象。 

  市医疗保障部门将继续加强系统建设研究,做好监控信息系统规划设计,待相关部门批准后迅速实施。不断完善各类监控指标体系,不断提高针对医保违规行为的精确打击能力。 

  四、关于利用信息平台对可疑造假病历的个人信息进行搜索的建议 

  近年来,我市医保部门在加强医?;鸺喙芄ぷ髦?,多次组织病历专项审核,借助众多医疗专家的专业知识,对病历、医嘱、用药、诊疗、检查检验等各项医疗行为进行评判,对疑点病历还要向患者求证核实,尽力从病历中发现违规线索。关于提到的“利用信息平台的技术环节,对可疑造假病例的个人信息进行搜索,如身份证号、电话号码等,如果在不同病人有多次重复的,说明是假病历”的建议,在日常审核监管中已经利用相关特征进行核查。目前市医保局正在开展医保监管系统的信息化建设规划研究,旨在进一步加强对患者、病历、处方、结算费用等医保医疗行为全要素的信息实时采集,力争实现全程自动监控预警,使造假、虚报、过度、滥用等医保违规行为在高科技手段面前无所遁形。 

  五、关于加大医保政策宣传,普及医保法律法规知识的建议 

  医保是每个老百姓的“救命钱”,关系到人民群众的切身利益。市医保局高度重视宣传工作,三月份成立伊始,就联合长江日报举办“我为医保献一策”活动,开通了“医保新政武汉落地”专栏,入驻了长江网“武汉城市留言板”,并通过长报专版对我市实施的各项医保政策进行集中解读。在4月份,全市组织开展了“打击欺诈骗保 维护医?;鸢踩奔行禄疃?,全市各定点医院和定点药店醒目位置,均悬挂开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动宣传标语。市区两级医保部门统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报,发放宣传折页,播放统一制作的动漫宣传片等,运用群众喜闻乐见的宣传形式,加强舆论引导和正面宣传。全市医院、药店、社区、街头组织了形式多样、丰富多彩的宣传、学习活动,集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识。集中宣传月期间举办活动52场,参加人数4万余人,发放宣传资料23万份,咨询人数3.3万人次。下一步,全市将继续加大医保政策及法律法规的宣传力度,加大对典型违法案例的曝光力度,通过对医保政策和法律法规的宣传,引导全社会共同关心医保工作、关注医?;鸢踩?。 

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